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陳先生購買的平安附加重疾終身壽險
半島網(wǎng)3月19日消息 投保險時容易，索賠時卻屢遭拒絕。近日，市民陳先生向記者反映，2002年購買了兩份平安保險，2005年被查出患了重大疾病，多次向保險公司索賠，平安以病種不是大病為由拒絕賠償。記者隨后聯(lián)系平安人壽，對方表示當(dāng)時客戶的骨髓纖維病不屬于重大疾病，之后沒接到客戶的反饋。對此，律師認為，病人情況符合保險合同上的理賠要求，保險公司應(yīng)該理賠，并退還相應(yīng)的保金。
陳先生的病例
市民爆料：患了重大疾病 多次索賠遭拒
2002年，家住城陽某村的陳先生購買了兩份平安保險，平安鴻盛終身壽險（分紅型）和平安附加重疾終身保險。2005年10月份，陳先生被醫(yī)院查出患了骨髓增殖性疾病，醫(yī)生確診為重大的血液疾病，并讓其復(fù)印了《青島市勞動和社會保障局文件》中，關(guān)于完善醫(yī)療保險門診大病的種類，在陳先生所患的原發(fā)性骨髓纖維化一欄，醫(yī)生作了標記并簽了字。
醫(yī)生給陳先生出示的大病證明
醫(yī)生給陳先生填寫的病例
根據(jù)平安附加重疾終身保險條款中注明的，被保險人經(jīng)醫(yī)院確診于本附加合同生效日起一年后初次患“重大疾病”，保險公司按保險金額給付“重大疾病保險金”，保險責(zé)任終止。陳先生出院后，家人向平安人壽索賠保險。“家人去找過業(yè)務(wù)員，業(yè)務(wù)員說可以辦理賠償。但是辦了好幾次，都沒辦下來。”陳先生無奈的說。
陳先生的病情一直沒有轉(zhuǎn)好，2009年，病情進一步惡化，醫(yī)生檢查確認為骨髓纖維化。目前，陳先生每兩個月需要輸三次血，靠親戚朋友幫忙維持著醫(yī)藥費。“我從患病到今天，找過平安人壽很多次了，對方說我的病不屬于大病，所以不能辦理賠償。”陳先生說，“醫(yī)生都開證明了，認為我患的是大病。保險公司不賠償，這不是賴賬嗎！”
陳先生購買平安人壽的保單
平安人壽：客戶的骨髓纖維病不屬于重大疾病
下午，記者聯(lián)系了中國平安人壽保險股份有限公司青島分公司。公司工作人員王先生對此表示，根據(jù)公司的記錄顯示，客戶最早在2009年申請過理賠，當(dāng)時他申請患了惡性腫瘤，最后經(jīng)公司核實確認為“臨界情況”，客戶沒有任何異議，之后公司沒接到任何反饋。“當(dāng)時根據(jù)客戶提供來的骨髓穿刺的材料，并不能明確他是惡性腫瘤這種情況。衛(wèi)生部將骨髓增殖性疾病，歸類為惡性腫瘤和普通的血液病，但是客戶提供了骨髓穿刺材料，沒有達到惡性腫瘤的指標，只能按普通血液病來處理。”王先生說。
保險合同上顯示“被保險人經(jīng)醫(yī)院確診于本附加合同生效日起一年后初次患‘重大疾病’，本公司按保險金額給付‘重大疾病保險金’，保險責(zé)任終止。”關(guān)于重大疾病的含義，記者表示在保單上沒看到“要達到衛(wèi)生部的指標”的字樣。但王先生表示，在他看到的客戶投保的合同中是有的，并強調(diào)公司有原始存本。
記者隨后表示跟王先生核實該內(nèi)容在合同中的位置，王先生加快語速說，“頁碼是不一樣的，不能跟你說，電腦上跟打印出來的是不一樣的。”
律師：保險公司應(yīng)進行理賠 并退還多年保金
對此，記者咨詢了山東元鼎律師事務(wù)所的劉乃杰律師。劉律師表示，病人病情經(jīng)過有資質(zhì)的醫(yī)生確認，符合保險合同中的規(guī)定，只要病人履行理賠手續(xù)，就應(yīng)該獲得賠償。病人可以先和保險公司協(xié)商，如果不行，可以根據(jù)合同上的規(guī)定進行仲裁或訴訟。
陳先生在2005年向保險公司業(yè)務(wù)員提出申請理賠，公司記錄顯示最早申請是在2009年。根據(jù)合同上的規(guī)定，被保險人申請理賠成功，保險公司給付“重大疾病保險金”，保險責(zé)任終止。而從2005年至今，陳先生一直沒有獲得理賠，為了履行合同，他每年向保險公司交納1400多元的保險金。既然責(zé)任在于保險公司，那么這筆保金保險公司應(yīng)不應(yīng)該退還呢？“如果病人能證明從2005年就開始申請理賠，因業(yè)務(wù)員的過失導(dǎo)致沒有上報公司，那么責(zé)任在于保險公司，保險公司應(yīng)該退還2005年至今的保金。如果沒有證據(jù)，那就根據(jù)保險公司記錄的從2009年算起，保險公司應(yīng)退還2009年至今的保金。”劉律師說。
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